Некоторые клинические случаи использования стандартных абатментов представлены в последующих иллюстрациях. Они предлагают рациональные шаги при использовании выбранных абатментов, которые являются наиболее распространенными среди доступных.
Сейчас доступно огромное множество абатментов с различным дизайном и функциями. Несколько типичных примеров различных производителей представлено в конце этой главы. Надеемся, что представленная здесь информация, клинические случаи и иллюстрации помогут клиницистам принимать разумные решения, опираясь на знания о доступных системах и их компонентах.
Стандартный Абатмент Nobel Biocare: Замещение Одного Зуба
Процедура по восполнению дефекта одного отсутствующего зуба путем протезирования на имплантате с установкой стандартного абатмента Nobel Biocare Easy Abutment с диаметром 4.3 мм демонстрируется в Рис. 5.15
Рисунок 5.15. (a, b) установленный на модели абатмент Nobel Biocare Easy Abutment:
(a) вид с окклюзионной поверхности
(b) вид сбоку.
(c) Абатмент после коррекции его высоты.
(d) Более четкий вид абатмента (снята искусственная десна) демонстрирует, что высота после модифицирования достаточна для цементировки будущей коронки.
(e, f) Готовая реставрация, с внутренним выступом для облегчения позиционирования и почти параллельными стенками для лучшей ретенции:
(е) внутренний вид
(f) вид сбоку.
Рисунок 5.15. (Продолжение)
(g) Щечный вид постоянной реставрации на рабочей модели
(h) Язычный вид иллюстрирует профиль прорезывания
(i, j) Установленный абатмент
(i) вид с окклюзионной
(j) щечной сторон.
(k) Металло-керамическая коронка.
(l) Окклюзионный вид установленной коронки.
Абатмент может потребовать коррекции по высоте для получения достаточного пространства для реставрации. Абатмент отмечается тонким маркером и снимается с модели, затем прикручивается к аналогу. При помощи турбинного наконечника и алмазного бора проводится коррекция абатмента. Для стандартных абатментов необходимость в небольшой модификации – это норма.
Незначительные изменения высоты и наклона стандартного абатмента позволяют сэкономить – не прибегая к производству литых или фрезерованных индивидуальных абатментов. Абатмент должен обладать определенной высотой для обеспечения ретенции цементируемой коронки.
Готовая реставрация имеет выступ на внутренней части, облегчающий позиционирование и почти параллельные стенки, обеспечивающие оптимальную ретенцию. При использовании стандартных абатментов бывают ограничения в изменении его контуров, в то время как индивидуальные абатменты можно корректировать во всех плоскостях. Готовая конструкция может быть зафиксирована на модели для оценки профиля прорезывания.
Затем абатмент помещается в полость рта и прикручивается. После этого может быть проведена примерка металлического каркаса, а затем и нанесение керамической массы. Автор обычно использует динамометрический ключ для затягивания винта, после чего делает небольшую паузу и повторяет эту же манипуляцию.
Сначала реставрация может быть зафиксирована на временный цемент (Temp Bond™) сроком на несколько недель или месяцев для того, чтобы убедится в отсутствии необходимости каких-либо корректировок, затем она цементируется на постоянный цемент. Контур десны должен повторять таковую у прилежащих премоляров.
Абатменты Nobel Biocare: Замещение Двух Отсутствующих Зубов
Процедура установки нескольких имплантатов со стандартными абатментами Nobel Biocare отображена на Рис. 5.16. Стандартный абатмент Nobel Easy поставляется с фиксирующим винтом, насадкой для снятия оттиска (для внесения корригирующей массы), колпачком для снятия оттиска, герметиком для закрытия шахты абатмента и временным колпачком.
Рисунок 5.16 (а). Компоненты, входящие в набор стандартного абатмента Nobel Easy.
(b) Снятие оттиска с имплантата (уровень абатмента).
(с) Снятие оттиска с уровня имплантата (слева) и абатмент Nobel Easy (справа).
(d) Аналоги, имитирующие позицию имплантатов установлены в оттиск, они будут находиться в отлитой по нему модели.
(е) Рабочая модель с двумя аналогами. Для замещения отсутствующих первого и второго моляров были установлены имплантаты диаметром 5 мм.
(f) Рабочая модель со снятой искусственной десной, для возможности адекватного доступа к шейке абатмента.
Обратите внимание на бороздки для индикации положения на абатментах.
Рисунок 5.16 (продолжение).
(g) Временные колпачки на абатментах, установленных на рабочей модели.
(h) Абатменты, установленные в полости рта.
(i) Увеличенное изображение, отражающее состояние мягких тканей в области абатмента.
(j) Готовые реставрации на рабочей модели.
Обратите внимание на плавный контур прорезывания и постепенное увеличение диаметра коронковой части.
(k) Зафиксированные коронки в полости рта.
После установки абатментов, на них фиксируются колпачки для снятия оттисков, когда колпачок находится в правильном (досаженный до уступа) положении издается щелчок – информирующий врача об этом. Специальная насадка надевается на диспенсер корригирующей оттискной массы, затем масса вносится в колпачок через отверстие на его окклюзионной поверхности.
После этого оттискная ложка заполняется базовой массой и снимается оттиск. Если абатмент установлен в полости рта, то в оттиске остается только колпачок, по которому, в дальнейшем будет спозиционирован аналог в рабочей модели для изготовления реставрации. Если требуются какие-либо модификации абатмента, лучшим вариантом будет снятие оттиска с использованием трансфера.
Перед отливкой модели необходимо тщательно очистить оттиск от ненужных частиц (пища, грязь от транспортировки и др.) и промыть его. После этого – аккуратно высушить струей воздуха и установить аналог/трансфер в оттиск. Для отливки рабочей модели следует использовать только качественный гипс с низким коэффициентом расширения. После этого вокруг аналогов прпомещают специальную массу, имитирующую десну.
На абатменты должны наноситься борозды для индикации их в пространстве. Если стандартный абатмент модифицируется, на него следует наносить отметку во избежание путаницы. Временные колпачки устанавливаются на рабочую модель. Их поверхность гладкая, а по центру окклюзионной поверхности находится фиксирующий винт.
Между установленными имплантатами должно быть определенное расстояние, чтобы между временными колпачками не было контакта. Если колпачки мешают друг другу аппроксимально, то их можно пришлифовать алмазным бором.
После этого абатменты устанавливаются в полости рта. Эти абатменты работают хорошо только в случаях идеального позиционирования имплантатов (по оси и по расстоянию между ними). Если требуется значительная коррекция абатмента, то после этого возможно нарушение его ретенционной способности (снизится механическая ретенция коронки).
Очень важно достичь корректного взаимоотношения между десной и абатментом. Плечевой уступ под углом 45 градусов обеспечивает адекватное пространство для металлокерамической реставрации и эстетичного профиля прорезывания.
Реставрации изготавливаются на рабочих моделях, а затем фиксируются в полости рта. Абатменты без корректировки формы или с минимальной корректировкой обеспечивают наилучшую ретенцию коронок. При всех работах рекомендован этап фиксации готовой работы на временный цемент. Автор предпочитает использовать Temp Bond (Kerr), так как данный цемент обеспечивает долгосрочную фиксацию и при необходимости коронку можно снять без нанесения ей вреда.
Абатмент с Контурированной Шейкой Implant Direct
Процедура установки прямого абатмента с контурированной шейкой на имплантат RePlant™ фирмы Implant Direct продемонстрирована на Рис. 5.17. Если уступ абатмента находится выше уровня десны, то он требует модификации. Высота абатмента и ширина уступа так же может корректироваться. Когда уступ обрабатывается и опускается до уровня десны, уменьшается его ширина, зато целостность стенок почти не нарушается.
Рисунок 5.17 (а). Вид с окклюзионной поверхности прямого абатмента с контурированной шейкой.
(b) Уступ абатмента находится выше уровня десны
(с) Вид с окклюзионной поверхности модифицированного абатмента.
(d) Вид с вестибулярной поверхности, демонстрирующий изменения уступа по высоте и ширине. Небольшая отметка (бороздка) нанесена на вестибуло-дистальной поверхности для облегчения позиционирования абатмента. (e, f) Готовая металлокерамическая коронка:
(е) вестибулярная поверхность (слева) и аппроксимальная (справа) поверхности коронки;
(f) щечная (слева) и язычная (справа) поверхности коронки.
(g) Вид с вестибулярной поверхности зафиксированной в полости рта коронки. Стоящий рядом премоляр слегка повернут дистально, из-за этого реставрация 13 зуба кажется немного шире. Так же мы можем наблюдать здоровую прикрепленную десну в области имплантата.
(h) Вид коронки с окклюзионной поверхности, демонстрирующий естественный жевательной поверхности и контактных пунктов.
Стандартные абатменты на имплантат диаметром 4.3 мм, обычно, имеют закругленную форму. Форма клинической коронки премоляров в области десны – овоидная. Это несоответствие контура можно наблюдать на фото реставрации с аппроксимальной поверхности. Данный нюанс может быть исправлен только применением индивидуального абатмента.
При коррекции пришеечной области реставрации, демонстрируемой на Рис. 5.17, с щечной поверхности был убран больший объем, чем с язычной – это сделано для обеспечения маскировки металлического края коронки вестибулярно.
После всех корректировок реставрация может быть зафиксирована. Коронка должна иметь естественную форму жевательной поверхности и адекватные контактные пункты.
Хорошие эстетические результаты могут быть достигнуты при использовании стандартных абатментов. Однако, чаще всего они требуют доработки для достижения оптимального результата.
Модификация Стандартного Абатмента Фирмы Implant Direct
Процедура установки и модификации стандартного абатмента для имплантата RePlant фирмы Implant Direct отображена на Рис. 5.18. В данном клиническом случае проводится протезирование клыка, премоляра и первого моляра верхней челюсти справа. Прежде чем заказать абатменты, было проведено измерение толщины мягких тканей в области имплантатов. Данная процедура гарантировала правильный выбор высоты шейки абатмента.
Рисунок 5.18 (а). Фото рабочей модели, на нём видно, что клык наклонен вестибулярно и требует изменения угла.
(b) Для имплантата в позиции первого моляра требуется угловой абатмент, для премоляра – прямой.
(с) Вид абатментов с вестибулярной поверхности до коррекции. Уступ абатмента премоляра был отпрепарирован апикальнее на пару миллиметров.
(d, e) Полностью откорректированные абатменты на рабочей модели:
(d) вид с жевательной поверхности
(е) вестибулярной поверхности.
(f) Абатменты, зафиксированные в полости рта.
Рисунок 5.18. (Продолжение)
(g) Постоянные коронки на рабочей модели
(h) Вид апикальных частей коронок, показывающих несоотвествие абатментов анатомической форме зубов
(i) Красной линией показана более идеальная форма, которая может быть воспроизведена индивидуальным абатментом
(j) Окклюзионный вид на финальные реставрации
(k) Вид на зафиксированные в полости рта реставрации.
Возможно проведение коррекции абатментов. Заметьте, для проведения модификации требуется достаточный объем металла. Абатмент может быть уменьшен по высоте и ширине, так же может быть проведена доработка уступа (в основном – вестибулярно). В данном клиническом примере были предприняты меры для изменения оси абатмента и введения коронки в зубной ряд. На рабочей модели уступ находился ниже уровня десны, но при этом стенки абатмента оставались параллельны.
После модификации, абатменты могут быть зафиксированы в полости рта. Шахта абатмента закрывается тефлоновой лентой или материалом Cavit.
Постоянные реставрации сначала осматриваются на рабочей модели. Использование индивидуальных абатментов обеспечивает наиболее аккуратный профиль прорезывания. В данном клиническом случае, десневой сосочек между клыком и латеральным резцом сохранен. Сохранение десневых сосочков – достаточно сложный процесс, особенно при использовании круглых абатментов.
Окончательный профиль прорезывания, получаемый при использовании круглых стандартных абатментов (Рис. 5.19) не всегда точно соответствует естественному контуру зуба. Естественный зуб, обычно, имеет сужение в области шейки аппроксимально.
В Рис. 5.19.(b) продемонстрировано конусное сужение коронки к области шейки. Форма зуба в вестибуло-лингвальном направлении также вытянута и имеет конусность, направленную к язычной поверхности. Данные изменения размеров сложно нивелировать при использовании круглых или слегка расширенных стандартных абатментов.
Рис. 5.19 (а). Типичный контур, формируемый круглым стандартным абатментом. (b) Коническое сужение коронки к её нижней части (к шейке).
Источник публикации: O’Brien WJ. Dental Materials and Their Selection, ed 4. Chicago,
