Хотя индивидуальные абатменты начинались производиться с изготовления литых золотых абатментов, сегодня наиболее часто используемые материалы – титан, диоксид циркония и пластмасса (для провизорных абатментов).
Индивидуальные абатменты фрезеруются из титановых или керамических заготовок, как только завершено виртуальное проектирование абатмента. Цифровые файлы будущего абатмента содержат информацию для фрезерного станка, в частности о шести степенях свободы и информации о материале, из которого изготавливается абатмент.
Фрезерные станки различаются по размеру, скорости изготовления абатмента, степенями свободы режущих инструментов.
Обычный фрезерный станок можно увидеть на рис. 6.9. Этот аппарат фрезерует длинные заготовки из коммерчески чистого титана внутри своей фрезеровочной камеры (Рис. 6.10). Приблизительно 12 различных абатментов можно фрезеровать из каждой длинной титановой заготовки.
Рисунок 6.9 Обычный фрезерный станок.
Рисунок 6.10 Длинная титановая заготовка, как видно здесь, входящая во фрезеровочную камеру, которую можно фрезеровать во множество разных абатментов.
Рисунок 6.11 Водный спрей используется для охлаждения режущих инструментов и титана во время процесса фрезерования.
Процесс фрезерования происходит под обильным водяным охлаждением (рис 6.11).
Когда режущие инструменты требуют замены из-за износа при производстве, фрезерный станок самостоятельно совершает автоматизированную замену инструмента. В зависимости от фрезеруемого продукта/сырья, некоторые станки имеют собственную систему самоконтроля, которая контролирует предварительно запрограммированные параметры обработки в то время, как производятся абатменты.
Когда режущие инструменты перестают производить абатменты, которые отвечают необходимым параметрам фрезеровки, фрезерный станок предупреждает оператора о необходимости замены компонентов оборудования.
Такой подход создан для обеспечения постоянного высокого уровня точности обработки каждого фрезеруемого абатмента.
Фрезерование диоксида циркония
Сегодня большинство абатментов изготавливаются из диоксида циркония, чем когда-либо раньше. Это связано с тем фактом, что когда цирконий стабилизируется триоксидом иттрия (Y2O3), он имеет превосходные механические качества для использования в полости рта. Он ведет себя очень похоже на нержавеющую сталь, в то время как его цвет может быть изменен, чтобы имитировать цвет зубов. Стабилизированный диоксид циркония имеет прочность на изгиб около 1200-1300 МРа, что хорошо соотносится с прочностью на изгиб металлокерамики (около 1400 МРа). Также диоксид циркония очень хорошо противостоит циклической нагрузке (Piconi and Maccauro 1999).
Было доказано, что реакция тканей вокруг имплантата более благоприятна при использовании диоксида циркония, чем титана, поскольку на диоксид циркония менее выражена воспалительная реакция (Warashina et al. 2003; Degidi et al. 2006).
Такое сочетание характеристик прочности, цветовой совместимости и реакции мягких тканей делает диоксид циркония очень привлекательным материалом для изготовления индивидуальных абатментов.
Фрезерование диоксида циркония аналогично титану; используются длинные заготовки не спеченного диоксида циркония.
Рисунок 6.12 Заготовки диоксида циркония, используемые для создания керамических индивидуальных абатментов.
Рисунок 6.13 Заготовка диоксида циркония с не спеченными и спеченными абатментами для центрального резца.
Рисунок 6.14 Различные размеры абатмента для центрального резца, изготовленного из диоксида циркония до (больший) и после (меньший) спекания.
Рисунок 6.15 Фрезерованные и обработанные готовые абатменты с напылением и ретенционными поверхностными бороздками.
Диоксид циркония лучше всего фрезеруется в неспеченном состоянии (с ырой), в полностью спеченном состоянии диоксид циркония очень прочный, что делает процесс фрезерования затруднительным и что очень пагубно сказывается на механических характеристиках итогового абатмента. В качестве альтернативы, когда диоксид циркония фрезеруется до полного спекания, полезные механические свойства сохраняются.
Процесс спекания вызывает 20% усадку, что должно быть учтено при проектировании абатмента для получения точного его прилегания (Manicone et al. 2007).
По этой причине абатменты из диоксида циркония моделируются на 20% больше, чем необходимый итоговый абатмент (Рис. 6.13 и 6.14).
Сырой фрезерованный абатмент спекают, начиная при температуре 500°C , повышая до температуры от 1200°C до 1500°C. Этот диапазон температур увеличивает образование кристаллической структуры для максимальной плотности без избыточного образования пористости. Спекание при температуре выше 1500°C создает пористость, что приводит к невозможности создать абатмент с высокой плотностью (Karaulov and Kudyak 1975).
После спекания диоксида циркония, абатмент обрабатывается и готов для использования в полости рта.
Финишная обработка металлических индивидуальных абатментов
В зависимости от используемой системы, финишная обработка на различных производственных процессах абатментов значительно отличается. Финишная обработка может заключаться в ручной полировке и создании контуров на необработанном титане, также абатменты могут фрезероваться уже в готовом виде с ретенционными бороздками и необходимой анатомией поверхности (не требующей полировки).
Процедура финишной подготовки поверхности, управляемая компьютером, может создавать превосходные характеристики поверхности, которые могут быть получены с помощью ручных методов полировки. Рис. 6.15 и 6.16 показывает сравнение окончательной поверхности фрезерованного абатмента с отполированной вручную поверхностью.
Рисунок 6.16 Отполированные вручную титановые абатменты.
Рисунок 6.17
(а) Серый цвет титанового абатмента премоляра может изменить цвет тканей десны;
(b) Улучшенный цвет десны с заменой на абатмент золотого цвета.
(с) Абатмент золотого цвета под цельнокерамической коронкой.
Титан может быть покрыт нитридом титана (TiN) для изменения цвета абатмента с серебристого на золотой. Нитрид титана является керамическим материалом, который связывается с титаном с помощью осаждения из паровой фазы.
Одно из преимуществ использования золотого оттенка поверхности можно увидеть в эстетической зоне при наличии тонкого биотипа и когда клиницист использует титановый абатмент. Титановые абатменты серебряного цвета могут приводить к изменению цвета десневого края, что ставит под сомнение эстетические результаты видимой реставрации на имплантатах (Рис. 6.17а).
С золотым оттенком эта проблема исчезла, потому что его желтый цвет не изменяет цвет тканей десны (Рис. 6.17b). Кроме того, абатменты с золотым цветом стоит использовать под все цельнокерамические коронки, так как подлежащий металлический абатмент серебристого цвета может изменять природную красоту керамической коронки (Рис. 6.17с).
Еще одним преимуществом покрытия абатмента нитридом титана является то, что покрытие лучше противостоит повреждению поверхности во время плановых приемов профессиональной гигиены, чем без данного покрытия (Mengel et al. 2004).
Механическое воздействие острых инструментов для проведения профессиональной гигиены может оставить более выраженные углубления и неровности на ненапыленных абатментах, когда они сравниваются с абатментами, покрытыми нитридом.
Эти данные указывают на то, что основа абатмента, покрытого TiN, будет дольше препятствовать скоплению налета/зубной бляшки во время всего функционирования протеза на имплантате (за счет лучшего сохранения гладкой поверхности), чем непокрытое основание абатмента.
Изготовление абатментов из диоксида циркония завершается процессом спекания (синтеризации).
Обработка поверхности и механические методы воздействия полировки, шлифовки или изменения конечной формы абатмента могут ослабить физические свойства материала и следовательно, противопоказаны.
Контроль индивидуального абатмента
Контроль параметров абатмента является постоянным, автоматизированным процессом, который происходит на всех этапах во время виртуального проектирования абатмента.
Многочисленные запатентованные виртуальные инструменты постоянно контролируют характеристики абатмента, такие как:
• Глубину придесневого края (щечно, язычно, медиально, дистально).
• Ширину придесневого края
• Окклюзионный зазор
• Близость к соседним зубам и расположение точек интрерпроксимальных контактов
• Толщину и высоту основы
• Базовую форму
• Доступ к винту
• Морфологию бугров
Во время каждого этапа проектирования, эти характеристики абатмента оптимизируются средствами программного обеспечения, которые соотносят абатмент в пространственном положении с будущим зубом с учетом следующих факторов:
• Имеющихся размеров беззубого участка
• Высоты соседних бугров, их наклона, и щечно-язычного/мезиодистального расположения тех же бугров
• Окклюзионных контуров зубов антагонистов
• Места расположения соседних контактных пунктов
• Высоты мягких тканей и профиля тканей пародонта соседних зубов
• Морфологии противоположного симметричного зуба на данной челюсти
Программные инструменты проектирования измеряют эти переменные величины таким образом, чтобы спозиционировать абатмент в идеальной анатомической позиции, оптимизируя его контуры к анатомии окружающих структур.
Также, программное обеспечение учитывает такие характеристики абатмента как «параметры безопасности», которые основаны на биомеханических и инженерных принципах.
Эти элементы проектирования гарантируют, что во время процесса виртуального проектирования, программное обеспечение будет выделять области, где дизайн может быть нарушен. Такие области не будут «разрешены» программным обеспечением для изготовления итогового абатмента.
Рисунок 6.20. Все доступные варианты соотношения абатмента и мягких тканей.
Руководство по контролю
После фрезерования, индивидуальные абатменты подвергаются проверке под увеличением. Проверяются все детали абатмента так, чтобы имелось точное прилегание в области соединения, не было никаких видимых вмятин/сколов и царапин на поверхности, края были четко намечены, легко читаемы, на должном уровне десны, и что сохранен адекватный окклюзионный зазор.
В случае мультиюнитов, все абатменты проверяются на соблюдение параллельности и пути введения.
Если какой-либо из этих контролируемых аспектов считается неудовлетворительным, изготовление абатмента блокируется и он переделывается.
Варианты профиля прорезывания
Отсутствие контакта с тканями. Здесь основание абатмента размещается внутри тканей вокруг имплантата без непосредственного контактирования с ними (Рис. 6.21).
Рисунок 6.21
(а) Отсутствие контакта тканей с узким основанием у абатмента.
(b) Отсутствие контакта тканей с широким основанием абатмента.
В зависимости от количества тканей, создаётся широкий или узкий дизайн конструкции. Отсутствие контакта с тканями очень выгодно в неэстетических зонах, где сопротивление ткани может создавать проблемы при установке абатмента (например, имплантат в области верхнего второго моляра). Поскольку ткани не создают никакого сопротивления, установка абатмента в имплантат является простой процедурой для клинициста.
Недостатком такого дизайна, несмотря на пассивную установку абатмента, является то, что устанавливается узкий абатмент с малым диаметром. Это происходит потому, что размеры десневой борозды в поперечном сечении вокруг имплантата, как правило, намного меньше, чем размеры вокруг замещаемого зуба.
Из-за малого диаметра борозды установка такого вида абатмента часто является компромисом, т.к. у него ограничено количество ретенционных участков. Кроме того, данные абатменты малых диаметров означают, что нормальные контуры зуба будут достигнуты в окончательной реставрации, за счёт намеренного увеличения размеров коронки.
Один из способов создания объемного абатмента является использование ФДМ широкого диаметра после раскрытия имплантата, таким образом, чтобы сформировать борозду широкого диаметра. Это позволит сформировать широкую борозду, которая позволит использовать более широкий абатмент, без сдавления окружающих мягких тканей.
Поддержка мягких тканей. Здесь основание абатмента опирается на ткани вокруг имплантата, сдавливая их не более, чем на 0.2 мм и заполняет борозду, не создавая ишемии тканей (Рис. 6.22)
Рисунок 6.22
(а) Поддержка мягких тканей с узким дизайном основания абатмента.
(b) Поддержка мягких тканей с широким дизайном основания абатмента.
Данный дизайн создает желаемый профиль прорезывания мягких тканей без чрезмерной компрессии окружающей ткани десневой борозды. Использование большого ФДМ улучшит дальнейшее моделирование осевой части абатмента.
Контурирование мягких тканей. Основание абатмента сдавливает окружающие мягкие ткани приблизительно 1 мм во всех направлениях (Рис. 6.23)
Рисунок 6.23
(а) Контурирование мягких тканей с узким дизайном основания абатмента.
(b) Контурирование мягких тканей с широким дизайном основания абатмента.
Рисунок 6.24
(а) Полностью анатомические размры с узким дизайном основания абатмента.
(b) Полностью анатомические размеры с широким дизайном основания абатмента.
Клиницист сталкивается с некоторым сопротивлением мягких тканей при установке данного дизайна абатмента. Анестезия часто требуется, чтобы установить эти абатменты на винтовой фиксации полностью в имплантат, потому что пациенты могут чувствовать болевые ощущения во время установки абатмента.
Преимущество этого дизайна в том, что он начинает создавать более анатомическую морфологию абатмента (без необходимости хирургии) по сравнению с двумя предыдущими дизайнами.
Полноанатомические размеры. Полностью анатомический дизайн абатмента позволяет попытаться воспроизвести оригинальный размер и морфологию потерянного зуба (Рис. 6.24)
Преимущество данного дизайна в том, что окончательная коронка может быть создана с идеальной анатомической формой поскольку подлежащий абатмент полноразмерный и воссоздает почти идеальную форму препарирования зуба для соединения с коронкой. Недостатком является то, что его необходимо устанавливать хирургически.
Однако недавние усовершенствования дизайна конструкции позволили размещать анатомические абатменты нехирургически, путем включения новых характеристик основания, которое вызывает растяжение мягких тканей десневой борозды вокруг имплантата, устанавливаемого на винтовой фиксации на свое место.
Конкретные геометрические анатомические особенности могут быть оптимизированы и настроены согласно контрлатеральному зубу каждого пациента.
Это производится путем сопоставления общих размеров замещаемого зуба. Соответствие контрлатерального зуба (например, зуба №21 и имплантата в области зуба №11) определяется во всех измерениях и «зеркально отражается», чтобы создать виртуальную коронку, которая устанавливается на имплантат (Рис. 6.25).
Рисунок 6.25 Виртуальная коронка зуба №11 анатомически соответствует зубу №21.
Виртуальная коронка затем копируется в виде «виртуальной полигональной структуры» (См. рис. 6.8f) таким образом, чтобы под ней виртуально создать полноанатомический абатмент (Рис. 6.26).
Аналог зуба и виртуальная коронка влияют на дизайн и морфологию полноанатомического абатмента.
Рисунок 6.26 Итоговый абатмент в полную анатомию из диоксида циркония.
Рисунок 6.27. Небольшая круглая борозда, которая ,как правило, образуется вокруг ФДМ.
Установка абатмента с использованием техники растяжения десневой борозды
Часто трудно создать естественные контуры мягких тканей, прилегающие к абатментам имплантата. Платформы имплантата и формирователи десны часто намного меньше, чем замещаемые зубы. Это может привести к резорбции высоты и ширины альвеолярного гребня.
После интеграции и заживления мягких тканей, десневая борозда вокруг имплантата формируется вокруг ФДМ (Рис. 6.27). Для оптимального контура десны вокруг окончательной коронки, ширину борозды необходимо уменьшить.
Вне зависимости от диаметра имплантата или ФДМ, форма борозды вокруг имплантата должна обычно быть изменена для окончательной реставрации, чтобы выглядеть естественно.
Стремление контурировать ткани включает использование временных реставраций для формирования желаемой анатомии мягких тканей после второго хирургического этапа раскрытия имплантата.
Одной из таких процедур является использование связанных (с соседними зубами), правильной формы, временных промежуточных звеньев (понтиков), которые оказывают давление на периимплантные ткани над имплантатом (Kois and Kan 2001; Kim et al. 2009).
В другом случае используют абатменты, которые являются основанием временных коронок с выраженным контуром для оттеснения тканей во время их заживления (Touati et al. 1999; Pow and McMillan 2004; Spyropoulou et al. 2009). Еще один способ заключается в использовании удаленного естественного зуба для формирования тканей, откуда зуб был удален (Margeas 2006).
По мере того, как ткань созревает вокруг этих временных реставраций, она принимает форму десневой части зуба, понтика или временной коронки. До того, как протезирование на имплантатах стало обыденным, данный способ формирования тканей обычно использовался в переднем отделе, чтобы приблизить внешний вид выхода промежуточной части в области гребня к профилю натурального зуба из свободного десневого края.
На сегодня, метод подготовки гребня был модифицирован для формирования идеально сформированной борозды вокруг имплантата.
При использовании временной коронки для формирования борозды вокруг имплантата, она должна обладать выраженным контуром выше тела имплантата. Таким образом, боковые стенки борозды будут оттеснены, расширены для создания идеальной формы десны (Рис. 6.28).
Рисунок 6.28
(а) Дизайн временной коронки с выраженным контуром для оттеснения стенок десневой борозды вокруг имплантата. (b) Установлена временная коронка.
(с) Расширенная десневая борозда вокруг имплантата.
(d) Установлен оттискной трансфер.
(е) Установлена окончательная коронка с изящно сформированными эстетическими десневыми контурами.
Окончательная коронка должна также быть с выраженным контуром для поддержания сформировавшееся формы десны.
К сожалению, эта техника противоречит рекомендации, предоставленной для реставрации естественного зуба из-за нежелательной реакции десны ткани на избыточную форму (Koth 1982; Jacques et al. 1999; Knoernschild and Campbell 2000; Yotnuengnit et al. 2008).
В качестве альтернативного решения использования временных коронок с выраженным контуром, возможно использовать индивидуальные абатменты с полной анатомией для формирования тканей (Kerstein et al. 2000).
Эти абатменты могут быть отмоделированы воском и отлиты золотом или спроектированы в цифровом варианте и отфрезерованы в CAD/CAM аппарате из титана или диоксида циркония (Рис. 6.29).
Рисунок 6.29 Абатмент с напылением и золотым оттенком, который был использован для оттеснения тканей десневой борозды в области зуба 46 и создания естественных десневых контуров у первого моляра.
Рисунок 6.30 Моделлирования программным обеспечением области плечевого уступа на уровне десны анатомических абатментов в области зубов 23, 24 и 26.
Оттеснение десневой борозды абатментом, изготовленным с использованием CAD/CAM, предназначено для пассивного заполнения борозды, сформированной по форме ФДМ от верхней части имплантата до 2 мм ниже субкрестальной ткани. Плечевой уступ абатмента, расположенный на уровне десны, позволяет создать размер и форму замещаемого зуба (Рис. 6.30).
Когда данный абатмент с винтовой фиксацией устанавливается на свое место, он отодвигает крестальную треть десневой борозды в сторону, чтобы расширить борозду вокруг абатмента.
Прилагаемое латеральное давление на стенки борозды заставляет ткани борозды плотно облегать основание абатмента. Борозда, таким образом, вынуждена принимать очертания внешних контуров абатмента.
Эта процедура установки абатмента приводит к значительному побледнению ткани, потому что десневая ткань борозды оттесняется. Побледнение, как правило, проходит в течение 1-2 дней после установки абатмента. Многочисленные клинические исследования с 2008 года с использованием таких абатментов показали, что здоровая ткань без признаков воспаления быстро адаптируется к форме основания абатмента.
Не наблюдалось никакой существенной рецессии вокруг абатментов. Окончательная коронка может затем быть смоделирована с полноанатомическими контурами.
Если использовать реставрации на имплантатах с чрезмерным контуром, окружающие ткани неадекватно реагируют, часто в результате воспаления и повреждения нормальной архитектуры мягких тканей после временного промежутка в 42 – 49 дней (Koth 1982; Yotnuengnit et al. 2008).
Выраженные края коронки создают плохой профиль прорезывания, ишемизированный десневой край (вследствие сдавления) и создают проблемы в тканях пародонта.
Абатменты, спроектированные в полную анатомию, с другой стороны, могут эффективно формировать ткани без рецессии и воспаления, несмотря на первоначальное побледнение тканей, поскольку ткани вокруг имплантата являются фактически тканями беззубого гребня.
Ткань беззубого гребня не реагирует на приложение давление таким же образом, как реагирует десневая ткань.
Простота использования дизайна абатмента анатомической формы для того, чтобы создать идеальную форму десневой борозды вокруг абатментов, дает значительные преимущества как для клинициста, так и для пациента.
Клиницист должен просто установить на винтовой фиксации правильно спроектированный по форме абатмент таким же образом, как и любой ортопедический компонент имплантата (например, трансферный колпачок, временный или стандартный абатмент, ФДМ).
Это устраняет необходимость в проведении разрезов во время установки абатментов, что снижает травму для пациента, время заживления, исключает снятие швов и послеоперационный дискомфорт.
Многие доктора, занимающиеся реставрационной стоматологией, неохотно выполняют хирургический разрез.
Они более склонны к использованию абатментов малого размера, индивидуальных абатментов с небольшим основанием и заводских абатментов – все они не имеют анатомической формы, необходимой для воспроизведения окончательной формы натурального края десны.
Легкость установки абатмента, оттесняющего ткани борозды, делает их привлекательной альтернативой выполнению разрезов, обычно требующихся для установки полноанатомического абатмента. Использование данных абатментов с оттеснением десневой борозды предлагает упрощенную процедуру, после которой получают идеальные контуры борозды независимо от размеров ФДМ. Принципы оттеснения десневой борозды будут обсуждаться более подробно в следующем разделе на клинических случаях.
