Оригинальный абатмент Branemark представлял собой полый цилиндр с внутренним шестигранником, который фиксировался на шейке имплантата, путём прикручивания его винтом с определенным усилием (с применением динамометрического ключа) и возвышался над уровнем мягких тканей, имитируя культю зуба. Этот стандартный абатмент так же известен как “flat top” (плосковершинный), выпускался различной высоты, использовался, в основном, для фиксации условно-съемных протезов.
Ортопеды изготавливали конструкции из выточенных, золотых цилиндров, объединённых в единый каркас, предназначенный для наслоения керамики, основания цилиндров соответствовали ответным частям стандартных абатментов и при помощи золотых винтов прикручивались к ним.
Исторически, фиксация несъемных протезов началась с цементной – абатменты для этого были выполнены в виде конуса, который имел резьбу и его можно было вкрутить в шахту имплантата. Такие производители как Core-Vent, Calcitek и Implant Innovations создали цельные абатменты с винтовой фиксацией для последующей цементировки на них коронок и мостовидных протезов (Niznick and Misch 1988). Супраструктура устанавливалась либо вручную, либо с применением специального ключа.
Изначально, дизайн абатментов не предусматривал антиротационный элемент. Некоторые производители изготавливали абатменты с симметричной резьбой, при установке таких – насечка для обозначения правильного положения (дополнительно создаёт антиротационный эффект) могла быть с необходимой стороны несколько раз. Абатмент мог быть модифицирован как в полости рта, так и вне её – можно было изменить высоту или угол наклона.
Идеальная коррекция формы и положения была трудно достижима с такими абатментами, так как после обработки они часто теряли свою жесткость.
Другая ранняя методика протезирования заключалась в применении абатментов, цементируемых в шахту имплантата (Niznick and Misch 1988). Дальнейшей модификацией стало совмещение резьбового и цементного типа фиксации абатмента к имплантату. До сих пор стоматологи и техники используют и по отдельности винтовой, цементный способ фиксации абатментов. Современные изделия индивидуального формата выпускаются на основе cad моделирования.
Шейки некоторых абатментов имели меньший диаметр, ввиду этого абатмент мог погнуться, изменив при этом свой угол. В связи с этим могла потребоваться повторная цементировка для придания ему правильного положения или даже извлечение абатмента (в случае нарушения целостности его структуры – трещины, отлома).
Некоторые компании – производители имплантатов выпускали «стандартные» абатменты с невысокими, полыми колпачками, которые могли использоваться для постановки коронок и мостовидных протезов. Даже с появлением этого дополнительного компонента, протезирование коронками и мостовидными протезами было ограничено с точки зрения эстетики.
Так как размер платформы абатмента по размеру совпадал с диаметром имплантата, профиль прорезывания готовой конструкции (металлокерамической коронки) не соответствовал таковому у настоящего зуба. Тем не менее, множество клиницистов и зубных техников попыталось решить эту проблему путем фрезерования заготовок и различных супраструктур.
Значительный прорыв произошел с появлением пластиковых UCLA абатментов (Lewis et al. 1988, 1992). Конструкция исключала необходимость использования промежуточного компонента, так как напрямую крепилась к шахте имплантата с шестигранным переходом. Изначально в данной системе был пластиковый колпачок, который можно было модифицировать воском и в дальнейшем отлить из металла для создания каркаса металлокерамической коронки.
Абатмент фиксировался большим крепежным винтом, выдерживающим значительные нагрузки на изгиб. Несколько имплантатов могли объединяться одним мостовидным протезом, который обладал бы более натуральным профилем прорезывания и лучшей устойчивостью к жевательной нагрузке, нежели одиночные коронки. Самый большой недостаток данных абатментов – неточность, получаемая в процессе литья на стыке имплантата и непосредственно абатмента (Kan et al. 1999; Silveira et al. 2002).
Следующий логический шаг произошел в тот момент, когда UCLA-колпачки начали фабрично изготавливаться из металла с разными типами оснований. В основном, они применялись для одиночных металлокерамических коронок с цементной фиксацией. В результате, реставрация имела более естественный профиль прорезывания и не требовала наличия шахты для винта на окклюзионной поверхности.
Другое весомое преимущество данных металлических абатментов над пластиковыми (в дальнейшем отливаемыми из металла) – улучшенное прилегание соединения абатмент – имплантат. Данная конструкция стала аналогом для многих других, в которых появилась, в отличие от этой, незначительная конвергенция стенок (от 2 до 5 градусов) (Byrne et al. 1998).
Клиницисты и производители вскоре осознали, что требуется изготовление абатментов, позволяющих изменять угол будущий конструкции (корректировать угол постановки имплантата) (Drago 1991). Для систем имплантатов, поддерживающих антиротационное соединение имплантата с абатментом, были созданы двухкомпонентные абатменты, состоящие из фиксирующего винта и непосредственно углового абатмента, изменяющего угол наклона длинной оси имплантата.
Это наиболее применимо на зубах верхней челюсти, где корни резцов имеют наклон примерно в 60 градусов относительно горизонтальной плоскости, а также в области второго моляра, имеющего не столь острый угол наклона (Chandra et al. 2008).
Поскольку установка имплантата или титанового основания для абатментов должна проходить по центру альвеолярного гребня, то проекция оси имплантата будет пересекать щечную или язычную плоскость будущей клинической коронки. Для того, чтобы избежать этого, используются угловые абатменты, с различным значением наклона – от 12 до 30 градусов. В большинстве случаев стандартные абатменты до сих пор требуют некоторой доработки. Обычно это – укорочение высоты абатмента и изменения угла наклона его стенок – для создания параллельности с абатментами соседних имплантатов.
Изначально, угловой титановый абатмент мог быть установлен в шести положениях (шестигранный интерфейс имплантата). Дополнительные положения стали доступны для некоторых систем иплантатов, которые создали имплантаты с двойным шестигранником внутри шахты, следовательно, количество положений абатмента выросло вдвое (12 позиций).
С появлением внутреннего соединения с различным дизайном (шестигранник или треугольник), именно оно начало диктовать определенные значения изменения углов.
В дополнение к возможности изменения углов, практически все стандартные абатменты получили более широкую шейку – для возможности создания необходимого профиля прорезывания. Угловые абатменты обычно имеют узкую шейку вестибулярно, язычно она почти такая же, но расположена выше вестибулярной, это необходимо для обеспечения фиксации коронки с учетом изменения угла наклона.
В зависимости от толщины слизистой, используются абатменты различной высоты. Так же, на большинстве абатментов имеется вертикальная площадка для облегчения ориентировки абатмента и коронки в полости рта.
Недавние Разработки
На данный момент, почти все производители имплантатов изготавливают угловые абатменты. В зависимости от производителя, как прямые, так и угловые абатменты могут иметь параллельные или сходящиеся стенки для распределения нагрузки на круглую платформу имплантата, а также создания адекватного профиля прорезывания будущий коронки.
Так же на абатменте может иметься выраженный уступ (плечо) более низкий вестибулярно и более высокий язычно. Несколько производителей увеличивают ширину абатмента язычно или вестибулярно для создания более естественной формы шейки будущей коронки (овоидной или треугольной – подходящими для большинства зубов). С целью исключения серого свечения в области десны вестибулярно (при недостатке толщины тканей для перекрытия темного металла), некоторые производители изготавливают абатменты с поверхность, окрашенной в золотой или светло-розовый цвет.
Один производитель создал имплантат, объединенный с временным абатментом (в виде цилиндра). После установки имплантата, клиницист обрезал верхнюю часть супраструктуры, необходимую для хирургической работы, а на нижней её части изготавливал временную реставрацию.
Более поздние успехи связаны с дизайном абатментов для протезирования в области жевательных зубов. Несколько производителей выпустили стандартные абатменты, имеющие форму, схожую с формой настоящего зуба, отпрепарированного под коронку. Обычно, для них доступны две высоты и три или более значений высоты пришеечной области (от 0.5 до 3 мм).
Примерами этих инноваций стали такие продукты как Easy Abutments™ от Nobel Biocare и Express Abutments™ от Neoss. Для них доступны соответствующие компоненты – трансферы для снятия оттиска, специальные пластиковые колпачки (беззольные), а также формирователи десневой манжеты – обычно продаются набором. После установки абатмента на имплантат, дальнейший протокол лечения соответствует таковому при изготовлении обычной коронки и мостовидного протеза. В некоторых клинических случаях, где это возможно, правильный выбор таких абатментов позволяет сэкономить как деньги, так и время.
Для сравнения, стоимость стандартных абатментов варьируется от 85 до 250 долларов США – в зависимости от системы имплантатов. На изготовление индивидуального циркониевого абатмента (Atlantis™), лаборатория тратит в районе 350 долларов США за единицу. Стоимость золотых индивидуальных абатментов практически аналогична (зависит от стоимости золота на момент изготовления). На модификацию стандартного абатмента лаборатория затрачивает от 50 долларов США, в зависимости от требуемой модификации.
Недавнее гистологическое исследование шероховатой поверхности с микробороздками (Laser-Lok™ by BioHorizons), расположенной в верхней части имплантата, указывает на наличие прикрепления соединительной ткани, схожее с шарпеевыми волокнами (свойственно для естественных зубов) (Nevins et al. 2008). Такое соединение предотвращает рецессию десны и предохраняет от убыли костной ткани в области имплантата – и имитирует зону «биологической ширины» естественных зубов.
Последующие гистологические исследования продемонстрировали, что прикрепление соединительной ткани возможно и к абатментам с такой же шероховатой поверхностью (созданной лазерной гравировкой). Вопрос прикрепления соединительной ткани остается открытым при замене временного абатмента или формирователя десны на постоянный абатмент.
Исследование продолжилось – временный абатмент был заменен на двухкомпонентный постоянный абатмент. Позже, данный абатмент с окружающими его тканями подвергался биопсии для демонстрации после постановки абатмента, на нем образовалось эпителиальное прикрепление. Поверхность с аналогичной текстурой стала создаваться на стандартных абатментах (Nevins et al. 2010).
Протокол предусматривает установку абатмента вместе с имплантатом, без дальнейшего его извлечения (снятие оттисков с абатмента). За счет эпителиального прикрепления к абатменту, имплантат имеет защиту костной структуры, окружающей его, что гарантирует хорошее сопротивление жевательной нагрузке и воспалительным процессам.
Из-за увеличившейся популярности протезирования с опорой на имплантаты в эстетически значимой зоне, поднялся вопрос касательно проблемы просвечивания серого металла сквозь тонкую слизистую оболочку десны (Glauser et al. 2004).
Кроме того, в связи с частым использованием безметалловых конструкций, потребовался материал для абатментов, позволяющий сохранять реставрациям оптические свойства и общий вид присущий полноценному, живому зубу (Hey-decke et al. 2002). Как альтернатива титановым абатментам, безметалловые появились только в 1993 году (Andersson et al. 2001). Первые безметалловые абатменты изготавливались из спеченного оксида алюминия (Al2O3).
Вскоре, появились циркониевые абатменты (Piconi and Maccauro 1999). Алюминиевые абатменты имели тенденцию к появлению микротрещин, что в дальнейшем могло привести к поломке абатмента в целом (Kucey and Fraser 2000; Watkin and Kerstein 2008). Данный недостаток алюминия был решен более жестким и прочным цирконом (Presipino and Ingber 1993).
Также, циркониевые основания обладают болеевыраженной рентгеноконтрастностью, нежели у оксида алюминия. Алюминий, несмотря ни на что, все-таки предпочитают использовать чаще в клинических случаях, когда у пациента тонкий биотип десны и присутствует десневая улыбка. Совокупный процент успеха обоих материалов – 97%, именно столько клинических случаев, когда реставрация укладывается в срок службы от 5 до 10 лет (Andersson et al. 2003).
Без сомнения, что при использовании стандартных абатментов существует ряд преимуществ, к их числу относится и более низкая стоимость. Стандартные супраструктуры просты в использование и снижают затраты лаборатории при изготовлении коронок и мостовидных протезов. Основная проблема – несмотря на преимущества, это периодическое несоответствие диаметра шейки абатмента ширине шейки отсутствующего зуба, что в результате приведет к образованию неправильного профиля прорезывания.
При использовании индивидуальных абатментов процесс формирования придесневого края коронки намного точнее и проще. Индивидуальные абатменты снижают непредсказуемость изменения угла оси имплантата и позволяют воссоздать необходимый переход «корня в пришеечную зону коронки», свойственный естественным зубам. Усилия, направленные на преодоление данного нюанса путём расширения выпуклости пришеечной области, хоть и улучшают профиль прорезывания, но не всегда решают проблему, особенно в области передних зубов.
Это не столь критично в области жевательных зубов. Следовательно, лучший вариант для протезирования моляров и премоляров – стандартные абатменты. Для оптимальной эстетики, лучше всего использовать индивидуальные абатменты во фронтальном отделе.
Источник публикации: O’Brien WJ. Dental Materials and Their Selection, ed 4. Chicago,
Quintessence, 2008.
